MOD. A	      					
								AL DIRIGENTE SCOLASTICO
							              ITG. “CANGRANDE DELLA SCALA”							           	VERONA				

OGGETTO: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE “ESERCIZIO LIBERA PROFESSIONE” 
Il/La sottoscritto/a _______________________________ nato/a a ____________________ il ______________
in servizio presso questo Istituto  in qualità di Docente a Tempo Indeterminato / Determinato per  l’insegnamento
di _______________________________ nell’a.s. 20__/20__  con orario intero/part-time per N° ____ ore settimanali 
PREMESSO
che, per l’esercizio della  libera professione  di _________________________ è iscritto all’Albo Professionale della Provincia di _________________________ per la Professione di_______________________ dal___________________ con numero_________________________________
CHIEDE
alla S.V., ai sensi delle vigenti disposizioni, l’AUTORIZZAZIONE per l’anno scolastico 20__/20__, ad esercitare la suddetta libera professione.
Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza del disposto dell’art.508 D.L.297/94 e successive modifiche, in particolare per quanto riguarda la condizione che l’esercizio della Libera Professione non sia di pregiudizio all’assolvimento di tutte le attività inerenti la funzione di docente e sia compatibile con  l’orario d’insegnamento e di servizio e di conoscere, inoltre, che essa è revocabile in conseguenza delle modifiche di tale presupposto.
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto disposto dall’art. 53 D.L.vo n. 165/2001 e seguenti,  in merito a incompatibilità, cumulo di impegni e incarichi.
             DATA 				Firma
_________________________ 					________________________________

(riservato all’Amministrazione)
Il Dirigente Scolastico, vista l’istanza di cui sopra 
 Autorizza 	
l’insegnante ___________________________________________ all’esercizio della Libera Professione di ____________________________________ per l’a.s. 20__/20__. 
             LA DIRIGENTE SCOLASTICA
			   					                  Dott.ssa Basurto Carla